Симптомы и лечение гипогликемической комы: неотложная помощь при инсулиновом шоке

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома – это острое патологическое состояние, спровоцированное внезапным быстрым снижением количества глюкозы в плазме. Проявляется нарастанием беспокойства, усилением голода, головокружением, слюнотечением, дрожью, учащенным сердцебиением, болью в животе, тремором, ощущением жжения и покалывания в конечностях. В последующем возникает астения, страх, паника, галлюцинации, дезориентация, помрачение сознания и кома. Диагностика базируется на сборе клинической информации и результатах исследования сахара в крови. Лечение сводится к введению раствора глюкозы, реанимационным мероприятиям.

МКБ-10

Общие сведения

Гипогликемия является обменно-эндокринным синдромом, сопровождается адренергическими и нейрогликопеническими проявлениями. Первая группа симптомов обусловлена усилением синтеза норадреналина, вторая определяется ответом ЦНС. Прогрессивное нарастание клинических признаков гипогликемии, отсутствие неотложной помощи приводит к коме. Патология обычно развивается у больных с сахарным диабетом первого и второго типа, изредка – у лиц без нарушений обмена глюкозы. По различным данным, распространенность гипогликемии среди пациентов с диабетом составляет 45-65%. Летальный исход наблюдается в 2-4% случаев гипогликемической комы.

Причины

Внезапная гипогликемия обусловлена высокой скоростью распада и выведения глюкозы, превышающей скорость ее всасывания в кишечнике и/или производства в печени. В клинической эндокринологии тяжелое состояние чаще выявляется при декомпенсированном течении инсулинозависимого диабета, в подобных случаях установить причину комы практически невозможно. При иных вариантах заболевания внешними провоцирующими факторами становятся:

• Неправильная дозировка инсулина. Гипогликемическое состояние провоцируется несоответствием количества вводимого препарата объему сахара, всасываемого из ЖКТ. Подобная ситуация возможна, например, при ошибке в выборе объема шприца.
• Ошибка введения инсулина. Пусковым фактором может стать нарушение техники проведения инъекции. Усиление действия инсулина происходит при случайном или умышленном внутримышечном введении препарата, растирании места укола.
• Несоблюдение правил питания. Дефицит глюкозы может быть вызван пропуском приема пищи, особенно если пациент использует инсулин короткого действия. Аналогичное состояние возможно при выполнении высокой физической нагрузки, увеличении энергетических затрат.
• Прием алкоголя. Обычно больные учитывают содержание сахара в спиртных напитках, но забывают об их сахароснижающем эффекте. Этиловый спирт подавляет процессы производства глюкозы из неуглеводных соединений в клетках печени. Количество выпитого алкоголя пропорционально продолжительности угнетения глюконеогенеза, кома может развиться спустя некоторое время после опьянения.
• Стадия компенсации СД. Когда чувствительность клеток к инсулину повышается, требуется сокращение дозировки гормонов. Если коррекция лечения не произведена, дозировка препарата становится избыточной.
• Органные заболевания. Кома вызывается сопутствующими сахарному диабету патологиями внутренних органов и систем. Сниженная концентрация глюкозы обнаруживается при дистрофических изменениях печени, нарушении всасывания питательных веществ из кишечника, хронической недостаточности функции почек, гормональном дисбалансе.

Патогенез

Развитие состояния гипогликемии провоцируется снижением уровня сахара крови до 4 ммоль/л и ниже. У больных сахарным диабетом, организм которых адаптируется к состоянию гипергликемии, учитывается не абсолютный показатель глюкозы, а быстрое уменьшение ее концентрации на 5 ммоль/л или больше. Риск гипогликемической комы у данной группы лиц существует даже при нормальном и незначительно сниженном сахаре, потому что для функционирования ЦНС важна не абсолютная величина гликемии, а ее относительная стабильность.

При резком снижении сахара нервные ткани не могут быстро перестроиться на усвоение менее концентрированной глюкозы. Отмечается угнетение метаболических процессов в тканях мозговых структур. Сначала на гипогликемию реагирует кора больших полушарий, что проявляется аурой. По мере усугубления дефицита сахара нарушаются обменные процессы в мозжечке, затем – в подкорково-диэнцефальных структурах. Переход в кому провоцируется развитием патологических процессов в жизненно важных центрах дыхания и сердцебиения в продолговатом мозге. Если гипогликемия нарастает постепенно, определяются симптомы, связанные с поэтапным нарушением работы ЦНС. На быстрое падение сахара организм реагирует усиленной выработкой катехоламинов и гормонов, стимулирующих процесс глюконеогенеза. При этом доминируют адренергические проявления и признаки активации симпатического отдела нервной системы.

Симптомы гипогликемической комы

Состояние комы на фоне гипогликемии подразделяется на прекому и собственно кому. Прекома разворачивается на протяжении 20-30 минут. Ее основными проявлениями считаются необъяснимое чувство голода, выделение холодного пота, слабость, головокружение, возбудимость, сменяющаяся апатией. При отсутствии специализированной помощи развивается кома – сознание отсутствует, кожные покровы остаются мокрыми, бледнеют и холодеют, дыхание становится поверхностным, его частота снижается. В ночное время эти стадии менее различимы. Сон поверхностный, тревожный, нередко возникают кошмарные сновидения. Пациенты кричат и плачут во сне, после пробуждения ощущают спутанность сознания, весь день чувствуют вялость и сонливость. При поступлении в организм глюкозы их состояние приходит в норму.

С учетом этапов угнетения метаболизма в тканях головного мозга выделяют 5 стадий комы, различающихся по своим клиническим проявлениям. На первой стадии (корковой) отмечается необъяснимая раздражительность, головная боль, голод. Сердечный ритм учащенный, кожа влажная. Симптомы слабовыраженные, не всегда трактуются как ухудшение самочувствия. Вторая стадия (подкорково-диэнцефальная) характеризуется формированием вегетативных реакций и поведенческими изменениями. Наблюдается усиленное потоотделение без видимой причины, повышение слюноотделения, появление мелкой дрожи в руках, двоение предметов. Поведение возбужденное, гиперактивное, настроение приподнятое, иногда с элементами агрессии.

На третьей стадии в патологический процесс вовлекается средний мозг. Резко повышается мышечный тонус, возникают тонико-клонические судороги как при эпилепсии. Кожа остается влажной, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту. При нарушении процессов обмена в верхних отделах продолговатого мозга развивается собственно кома. Пациент теряет сознание, рефлексы патологически усиливаются, сердцебиение и пульс остаются учащенными, дыхание сохранено. В стадии глубокой комы весь продолговатый мозг вовлечен в метаболические нарушения. Кожа мокрая, бледная, холодная. Потоотделение прекращается, рефлексы полностью угасают, замедляется сердечный и дыхательный ритм, снижается кровяное давление.

Осложнения

Частые приступы гипогликемии способствуют формированию необратимых изменений в работе мозга. Для детей характерны осложнения в виде снижения когнитивных процессов: хуже усваиваются новые знания, затрудняется решение абстрактно-логических задач, процессы ориентировки и адаптации в новых условиях. У взрослых формируются изменения личности по органическому типу с преобладанием эмоциональной неустойчивости, вспыльчивости. В пожилом возрасте и при сердечно-сосудистых патологиях существует риск развития инсульта, инфаркта миокарда. При отсутствии экстренной помощи гипогликемическая кома способна привести к летальному исходу.

Диагностика

Обследование пациентов выполняет врач-эндокринолог или терапевт. Ключевыми критерием диагностики является сочетание свойственных гипогликемической коме симптомов с объективно определяемым низким уровнем глюкозы (согласно данным исследования крови). Это позволяет дифференцировать данный вид комы с диабетическими комами – кетоацидотической, лактацидемической и гиперосмолярной. Полный диагностический комплекс включает:

• Опрос. В беседе с больным или его родственниками, при изучении медицинской документации уточняется наличие сахарного диабета, его тип, характер течения, выясняются условия, способствовавшие развитию комы. Типичными жалобами являются внезапное ощущение голода, возбуждение, головокружение, усиление потоотделения, головные боли, тремор.
• Осмотр. Выявляется профузный пот, бледность и похолодание кожных покровов. В зависимости от стадии комы регистрируется учащение или урежение ЧСС и пульса, повышение или понижение кровяного давления, усиление или угасание рефлексов.
• Анализ на глюкозу (кровь). У людей с изначально нормальной концентрацией сахара первые симптомы гипогликемии обнаруживаются при показателях 2,77-3,33 ммоль/л, развернутая клиническая картина – при 1,66-2,76 ммоль/л. Для коматозного состояния характерны значения менее 1,65 ммоль/л. При декомпенсации диабета интерпретация показателей осуществляется индивидуально.

Лечение гипогликемической комы

Кома развивается стремительно, поэтому мероприятия проводятся самим пациентом, членами его семьи, специалистами службы скорой медицинской помощи, персоналом отделений интенсивной терапии и реанимации. Основные задачи лечения – восстановление нормального (привычного) количества сахара, процессов жизнедеятельности и способности клеток усваивать глюкозу. Терапия производится на трех уровнях:

• Догоспитальная помощь. На стадии прекомы иногда достаточно восполнить недостаток глюкозы приемом сладкой пищи. Если больной способен есть, ему предлагают продукты, содержащие легкие углеводы – конфеты, батончики и другие сладости. Если остается сохранным только глотательный рефлекс, чайной ложкой дают чай с сахаром или фруктовый сок, не содержащий мякоти. В коматозном состоянии капают раствор сахара под язык.
• Скорая врачебная помощь. Врачи однократно вводят 40% раствор глюкозы внутривенно, а затем организуют капельное введение 5% раствора. Такая схема позволяет привести больного в сознание и избежать повторного развития комы. При тяжелом состоянии и отсутствии положительного результата используют глюкокортикоиды, глюкагон либо адреналин внутривенно или внутримышечно.
• Интенсивная терапия в отделении. При неэффективности вышеописанных мероприятий и исключении других патологий, способных спровоцировать кому, проводятся процедуры, стимулирующие транспорт электролитов сквозь стенки мембран нервных клеток. Пациента подключают к аппарату ИВЛ, назначают препараты, поддерживающие активность сердечной мышцы и тонус кровеносных сосудов. Внутривенно вводят поляризующую смесь, в состав которой входят растворы инсулина, глюкозы и калия хлорида.

Прогноз и профилактика

Прогноз для подавляющего большинства больных благоприятный. Адекватная своевременная медицинская помощь сводит риск летального исхода к минимуму, гипогликемия успешно устраняется. Профилактика заключается в правильном поддерживающем лечении СД: соблюдении диеты и схемы использования инсулина, умеренных физических нагрузках без периодов гиподинамии или интенсивных энергозатрат. Пациентам необходимо регулярно отслеживать показатели глюкозы, при отклонении от нормы обращаться к диабетологу для выяснения причины и коррекции дозы инсулина.

Причины и помощь при гипогликемической коме

Гипогликемическое коматозное состояние — патология нервной системы, которая вызвана сильнейшим недостатком содержания глюкозы в организме человека. Без нее большинство органов слабеют и постепенно теряют дееспособность. Если своевременно не начать курс терапии, все может закончиться летальным исходом. Грамотная первая помощь при гипогликемической коме — это то, что спасет человеку жизнь. У гипогликемической комы код по МКБ 10.

Причины состояния

Причинами недуга выступают:

• неумение блокировать данное состояние при развитии сахарного диабета;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• превышенный курс приема медикаментов;
• стресс: недосып, недоедание, переживания, нервные срывы и другое;
• проблемы с печенью и поджелудочной железой (ее опухоль), печеночная недостаточность;
• превышение дозы инсулина.

Последняя случается не только из-за ошибки или незнания. При вводе вещества важно грамотно рассчитать его сочетание с физической активностью и принятыми углеводами. Люди временами владеют ложной информацией по правилам проведения процедуры:

• инсулин вводится внутривенно, а не внутримышечно;
• после приема необходимо принять еду, насыщенную углеводами;
• запрещены излишние физические нагрузки. Они устанавливаются врачом, потому что любая незапланированная активность должна сопровождаться профессиональными корректировками в дозировке инсулина и программой питания, приема углеводов на день.

Симптомы

Гипогликемия — это хроническая болезнь, патогенез. Без лечения человек будет подвержен осложнениям. Первые признаки выражены слабо, и больной редко обращает на них внимание. Среди них: вялость, усталость и головные боли, снять которые при помощи обычных тонизирующих и обезболивающих препаратов не получается.

Классификация симптомов выглядит следующим образом:

• 1) Вегетативные / парасимпатические / адренергические. Сюда относят: постоянное нервное напряжение, срывы, стресс; чрезмерную агрессивность, злость, ярость и ощущение беспокойства, тревоги, волнения; обильную потливость; судороги, постоянную дрожь в конечностях; повышенное артериальное давление; нарушение сердцебиения; бледность; постоянное ощущение тошноты и голода; вялость, сонливость, усталость.
• 2) Нейрогликопенические. Симптомы этой группы: плохая концентрация, потеря внимания; головокружения, блики перед глазами, сильная головная боль; сонливость, развивающийся синдром хронической усталости, вялость организма; раздвоенное изображение; дезориентация в пространстве; галлюцинации; паранойя; частая амнезия; нарушение кровообращения; сбои дыхания, одышка; срывы и неадекватное поведение; обмороки или предшествующее им состояние.

Предкоматозное состояние вычисляется по клоническим или тоническим судорогам и эпилептиформному припадку. Эти признаки невозможно предугадать, они происходят спонтанно, что ставит жизнь человека под угрозу.

У ребенка данные проявления прогрессируют в два раза быстрее, чем у взрослого. Набор симптомов идентичный. Летальный исход наступает с большей вероятностью и неожиданностью.

Осложнения

Первая ступень болезни определяется понижением уровня сахара в крови. Глюкоза — главный источник энергии для работы клеток головного мозга. Он перестает получать вещества для стабильного функционирования. После клетки приступают к выработке необходимой силы из запасных веществ, которые не рассчитаны на такую работу. Эта саморегуляция поддерживается глюкагоном — гормоном поджелудочной железы. Организм постепенно истощается, у детей прекращает развиваться. Из-за резкой нехватки микроэлементов мозг перестает получать стандартную дозу кислорода.

Если своевременно не оказать неотложную помощь, болезнь приведет к отеку мозга и нарушению функционирования центральной нервной системы (ЦНС). Такие отклонения уже необратимы. Взрослый человек сталкивается с полным изменением личности и индивидуальных привычек, режима, поведения, характера и восприятия окружающего мира. Ребенок же страдает от резкого падения уровня интеллекта вплоть до максимально низкого порога. Пожилые люди находятся в повышенной зоне риска при наличии ишемической болезни головного мозга или сердца и сердечно-сосудистых заболеваний. Здесь осложнениями являются инфаркт миокарда, инсульт.

При частых приступах комы прогнозируют возникновение энцефалопатии. Это вид органических отклонений мозга, которые были вызваны невоспалительным путем. Оно сопровождается тяжелой степенью кислородного голодания и патологией в процессе подачи крови. Как следствие, происходит местная деградация личности и отклонения в работе ЦНС.

Недостаток инсулина также может спровоцировать инсулиновый шок – клиническое состояние, характеризующееся резкой потерей сознания из-за ощутимого снижения содержания сахара в крови. Вторая угроза – гипогликемический шок – внезапное сильнейшее понижение уровня глюкозы, за которым следует кома. Диабетическая кетоацидотическая кома также провоцируется резким недостатком инсулина.

Избежать смерти в 40% случаев после гипогликемической комы невозможно.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

Неотложная помощь при гипогликемической коме способна спасти человеку жизнь и предотвратить возникновение и развитие патологий, вызванных состоянием.

Признаки комы — это реакция на стресс продолговатого мозга. Наблюдаются:

• абсолютная потеря сознания;
• расширенные зрачки;
• резкое побледнение;
• липкий прохладный пот на лице;
• ослабленное дыхание;
• повышенное или стандартное артериальное давление, сердцебиение, пульс;
• рефлексы в области локтей и коленей выражены ярче.

Главное при этом — вернуть человека в сознание и привести основные показатели организма в норму.

Отличить гипогликемическую кому от любой другой помогут рассказы свидетелей события. Прохожие без труда укажут признаки поражения. Только после этого можно уверенно приступать к действиям.

Первый этап оказания помощи при гипогликемической коме:

• Необходимо поднять уровень сахара в крови. Для этого проведите процедуру раздражения: создайте резкие болевые ощущения через пощипывание или удары по щекам. Это спровоцирует выброс катехоламинов в кровь и приведет человека в чувства, после его надо доставить в ближайшую больницу или сделать неотложный вызов бригады скорой помощи и связаться с родственниками больного, если он не в состоянии это сделать самостоятельно.
• Данный способ является приемлемым и действенным только при легкой стадии комы. В обратном случае Вам не удастся вывести пострадавшего из этого состояния — поможет только врач. Но введение глюкозы все же необходимо: это поможет избежать серьезных поражений мозга, ЦНС и нарушения их функционирования. Инъекция инсулина вводится внутривенно. Это сохранит человеку жизнь. Как правило, у больных диабетом всегда имеется под рукой аптечка, где Вы найдете все средства для проведения «операции». После нужна реанимация.

Лечение

Интересно знать, что гипогликемическая и гипергликемические (с гиперосмолярным синдромом) комы используются в психиатрии как способ шоковой терапии при существующих отклонениях. К примеру, это замедляет прогрессивное развитие шизофрении. Такие процедуры осуществляются исключительно в стационаре под контролем специалистов с предварительными процедурами подготовки пациентов.

При лечении комы самое главное — правильно поставить диагноз. По незнанию ввод инъекции с раствором глюкозы легко спровоцирует смерть больного.

Алгоритм лечения на ранних стадиях допустимо соблюдать и в домашних условиях. Механизм прост: достаточно принять конкретную дозу быстрых углеводов. Они содержатся в белом хлебе, пирожных, меде, кукурузных хлопьях. Выпить раствор сахара: три чайные ложки смешать со стаканом теплой воды. При затяжном приступе необходимо употреблять сахар через установленные промежутки времени (каждые 20-30 минут) с одинаковой дозировкой.

В тяжелых случаях поражения человека направляют в клинику, где он будет состоять на обследовании. Ему прописывают стационарное лечение гипогликемической комы. Проводится струйное внутривенное введение сорокапроцентного раствора глюкозы в размере до ста миллилитров. Терапию начинают с подкожного введения адреналина вместе с глюкагоном или гидрокортизоном. Если спустя пару часов больной не приходит в чувства, глюкозу вводят капельным путем 4 раза в день и внутримышечно спустя каждые полтора часа. Чтобы избежать обезвоживания, водной интоксикации, раствор глюкозы вводится в хлориде натрия. При затянутой коме применяют маннитол.

Основное лечение направлено на восстановление метаболизма глюкозы. Внутримышечно медсестра вводит по 100 мл карбоксилазы и 5 мл пятипроцентной аскорбиновой кислоты. Увлаженный кислород тонизирует работу мозга и сердца, улучшает работу сосудов.

Профилактика

Любую болезнь гораздо проще предотвратить, нежели вылечить.

Принципы и методы доврачебной профилактики:

• соблюдение установленного режима дня;
• отказ от вредных привычек (алкоголь и курение);
• правильное питание;
• соблюдение рекомендаций по контролю за содержанием углеводов в потребляемой пище.

Диабетик должен применять сахароснижающие препараты, контролировать уровень глюкозы. Ему следует знать индекс глюкозы в различных продуктах, последствия его превышения. Существует международная таблица диабетических продуктов, допустимых к приему в пищу. Важно знать этиологию: симптомы и признаки гипогликемии, патофизиологию, способы предотвращения.

Если курс лечения включает в себя такие противодиабетические медикаменты и таблетки, как антикоагулянты, бета-адреноблокаторы, салицилаты, тетрациклин, противотуберкулезные препараты, лекарства, то контроль за сахаром в крови должен проходить особенно тщательно.

Необходимо раз в 2-3 месяца осуществлять лабораторную диагностику, проходить ЭКГ на предмет заболевания гипогликемией. Медицинская проверка посредством проведения теста выявит возможные отклонения, проведет обследование и скажет, каков Ваш уровень содержания глюкозы.

Таким образом, гипогликемическая кома – состояние, симптомы которого сложно перепутать с чем-либо. Лечение должно быть неотложным, а профилактика предполагает контроль за образом жизни и терапию основного недуга.

Гипогликемическая кома — симптомы, лечение

Состояние гипогликемии, или “гипы”, как предпочитают называть ее диабетики на своем сленге, знакомо каждому инсулинозависимому больному диабетом. Резкое падение сахара в крови приносит некоторый дискомфорт, но если вовремя распознать приближение приступа и принять меры, с ним удается легко справиться. Иногда “гипа” наступает так стремительно, что ее не удается купировать. Врачи утверждают, что гипогликемическая кома может развиться у 50% больных, находящихся в состоянии гипогликемии. Как «не впасть в кому» и что предпринять, если она все-таки случилась, рассказано ниже.

Гипогликемическая кома: причины

Клетки головного мозга работают только при условии их постоянной «подпитки» глюкозой. Длительная гипогликемия приводит к нарушениям в работе ЦНС и провоцирует коматозное состояние. В некоторых случаях при резком изменении концентрации сахара в крови гипогликемическая кома развивается стремительно без признаков, характерных для начальных стадий гипогликемии.

Мозг потребляет на 30% больше глюкозы по сравнению с мышечными тканями. Усвоение глюкозы клетками мозга происходит без помощи инсулина.

Кома (“глубокий сон” в переводе с латинского языка) – пограничное состояние, разделяющее жизнь и смерть. У больного в состоянии комы отсутствует реакция на свет, боль, звук. Если не оказать такому больному медицинскую помощь, он умрет.

В психиатрии больных шизофренией сознательно вводят в состояние гипогликемической комы, применяя ее в качестве шоковой терапии.

Коматозное состояние может наступить, если больной диабетом не умеет или не успеет купировать гипогликемию в начале приступа. Приступ гипогликемии вероятен, если больной:

• не умеет правильно рассчитать дозу и вводит слишком много инсулина;
• злоупотребляет сахаропонижающими таблетками (при диабете 2 типа);
• бесконтрольно принимает лекарственные препараты – бета-блокаторы, аспирин, парацетамол.
• страдает заболеваниями печени;
• перенес стресс;
• подхватил инфекцию;
• нарушил режим питания;
• перетрудился физически;
• имеет опухоль поджелудочной железы;
• увлекается алкоголем.

Передозировка инсулина может быть вызвана изменением привычного места инъекции. Сознательно могут ввести себе слишком большую дозу инсулина больные со склонностью к суициду.

У больных, принимающих синтетический человеческий инсулин, а также у больных, страдающих нейропатией, “передоз” инсулина может сразу привести к тяжелой гипогликемии, переходящей в кому. В этом случае отсутствуют ранние симптомы гипогликемии и больной упускает возможность купировать приступ.

Клиническая картина

Клетки головного мозга начинают испытывать энергетический голод при падении уровня сахара в крови. Центральная и вегетативная нервные системы дают сбои.

Основные симптомы, наблюдаемые при наступлении комы, очень схожи с симптомами гипоксии – кислородного голодания.

Бледность носогубного треугольника – явное свидетельство “глюкозного голодания” мозга.

Симптомы комы развиваются поступательно по мере того, как поражаются различные отделы мозга. Различают несколько стадий развития:

1. Поражается кора головного мозга. Симптомы – раздражительность, сильный голод, плаксивость.
2. Поражается гипоталамус. Симптомы – ярко проявляются вегетативные нарушения, потливость, дрожь, головная боль, покраснение/бледность.
3. Страдает подкорка. Симптомы – бред, галлюцинации.
4. Поражается продолговатый мозг. Кома. Симптомы – судороги, потеря сознания. Расширенные зрачки не реагируют на свет.
5. Поражаются нижние отделы головного мозга. Симптомы – тахикардия, гипотония. Наступает глубокая кома с остановкой сердца и остановкой дыхания. От смерти спасут только срочно проведенные реанимационные процедуры.

Головную боль при гипогликемии невозможно снять никакими таблетками.

Финальная стадия может наступить через несколько минут после первых симптомов, сигнализирующих о поражении мозга.

При выведении из комы восстановление функций организма больного происходит в обратной последовательности.

Инсулиновая кома на фоне алкоголя

Больным диабетом, применяющим инсулиновую терапию, крайне нежелательно употреблять алкоголь. В их случае выпитая рюмка спиртного приведет к резкому снижению в крови концентрации глюкозы. Состояние опьянения вызовет заторможенность, больной пропустит начинающуюся гипогликемию и не сможет вовремя принять превентивные меры.

Гипогликемия вынуждает организм привлекать альтернативные источники глюкозы. Какое-то время допустимый уровень глюкозы в крови будет поддерживаться путем преобразования гликогена в печени. Если запасов гликогена недостаточно, включается механизм глюконеогенеза — синтеза глюкозы из веществ, не содержащих углеводы.

Алкоголь подавляет процесс глюконеогенеза в печени. Чем больше выпито спиртного, тем на более длительный период организм лишается возможности компенсировать недостаток глюкозы за счет внутренних ресурсов.

Особенно опасен прием алкоголя перед сном. Крепко уснувший диабетик рискует пропустить ночью начало приступа гипогликемии и может впасть в кому.

Памятка для людей с сахарным диабетом:

• Не воспринимать алкоголь как средство для понижения сахара.
• Следует отказаться от систематического употребления алкоголя.
• Если печень здоровая, можно иногда выпить 50 г крепкого напитка (несладкого), стакан пива или 150 г сухого вина.
• Выпитый алкоголь нужно обязательно “заедать”, перед сном измерить сахар и «перекусить» углеводной пищей.

Гипогликемическая кома может наблюдаться у хронических алкоголиков (не больных диабетом), длительное время находящихся в запое и игнорирующих прием пищи.

Диагностика

Диагностируют гипогликемическую кому на основании клинической картины развития заболевания и результатов анализа крови на сахар. Значение уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л свидетельствует о наличии данного состояния.

У больных с хронической гипергликемией (сахар >20 ммоль/л) гипогликемия может наступить при резком снижении концентрации глюкозы до 6 ммоль/л. Результаты анализа могут быть ошибочно интерпретированы.

Дифференциальная диагностика

Для проведения адекватного лечения гипогликемической комы необходимо правильно поставить диагноз, исключив возможность диабетической комы. Для этого проводится объективное обследование больного, опрашиваются лица, присутствовавшие при развитии приступа.

Таблица сравнительного анализа

Гипогликемическая кома	Диабетическая кома
Кожные покровы	Влажные	Сухие, снижена упругость
Тремор	Присутствует	Не наблюдается
Мышечный тонус	Повышенный, судороги	Пониженный
Расстройства психики	Наблюдаются; агрессия, двигательное возбуждение	Отсутствуют
Уровень глюкозы в крови	Низкий, нормальный	Высокий
Глюкоза в моче	Нет	Есть
Ацетон в моче	Нет	Есть

Лечение

Лечение необходимо начинать незамедлительно при первых признаках ухудшения состояния больного диабетом. Если больной в сознании, надо заставить его выпить сладкий напиток – теплый сладкий чай, колу. Сладости в виде конфет давать нецелесообразно, они будут усваиваться более длительное время. Обычно эти несложные действия помогают обратить патологический процесс вспять и воспрепятствовать больному дойти до стадии комы.

Больному диабетом обязательно потребуется неотложная помощь при гипогликемической коме, чтобы привести его в сознание и избежать серьезных осложнений.

Задержка лечения более чем на 2 часа от начала развития приступа, существенно ухудшит прогноз состояния больного.

Лучшее лечение гипогликемической комы – профилактика.

Профилактика

Незнание элементарных правил поведения больного диабетом может привести к тяжелым последствиям. После постановки диагноза врач должен предоставить больному диабетом максимально возможный объем информации о его заболевании. Приветствуется посещение специальной Школы Диабета. Диабетик должен знать симптомы гипогликемии, уметь купировать приступ и избегать ситуаций, которые могут спровоцировать патологическое падение сахара.

Несколько полезных правил:

• Если предстоит выполнить физические нагрузки, надо принять сложные углеводы до и после нее.
• Если физическая нагрузка будет продолжаться более двух часов, суточную дозу инсулина надо уменьшить на 25% — 50%.
• Необходимо соблюдать режим питания.
• На ужин надо съедать легкое белковое блюдо, чтобы избежать приступа ночью.
• Нельзя употреблять алкоголь без существенной закуски (лучше полностью отказаться от спиртного).
• При первых признаках недомогания купировать легкий приступ поможет кусок сахара или стакан колы.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

Неотложная помощь больному направлена на незамедлительное повышение в крови концентрации глюкозы. Достичь этого можно двумя способами:

• Ввести глюкозу непосредственно в организм;
• Вынудить организм синтезировать глюкозу из своих запасов.

Первичная неотложная помощь при гипогликемической коме может быть оказана силами окружающих. Если больной находится без сознания, не стоит пытаться напоить его сладкими напитками или накормить таблетками глюкозы. Эти попытки могут окончиться печально – жидкость и таблетки вероятнее всего попадут в дыхательное горло. Нужно обязательно вызвать скорую помощь, а до приезда бригады попытаться помочь больному:

• Если есть навыки внутривенных инъекций и под рукой все необходимое, больному нужно ввести в вену от 20 до 60 мл раствора глюкозы (40%).
• Можно небольшими порциями капать глюкозу под язык больному. Она будет усвоена.
• Если у больного есть при себе набор с глюкагоном, надо сделать ему внутримышечную или подкожную инъекцию. Укол можно сделать в бедро через одежду. Глюкагон “заставит” печень синтезировать глюкозу из своих запасов.

Укол глюкагона будет неэффективным, если инсулиновая кома была спровоцирована выпитым больным алкоголем или “передозом” инсулина.

• Не нашли под рукой подходящих медикаментозных средств — можно попробовать привести больного в сознание ударами по щекам или сильно щипая ягодицы. Эти манипуляции вызовут выброс соответствующих гормонов (адреналина и других) в кровь и простимулируют синтез глюкозы в печени. Этот способ может подействовать на легкой стадии комы, когда еще сохраняется способность организма реагировать на сильную боль.

Если сознание к больному не вернулось даже после совершенных с ним действий, надо проделать ряд манипуляций:

• Осторожно завести руку больного за голову.
• Обхватив больного за плечо и талию, аккуратно повернуть его на бок. Рука должна находиться под изголовьем.
• Перевернуть на живот (голова остается в боковом положении) и удалить изо рта остатки пищи.
• Удалить изо рта съемные протезы (если они есть).
• Положить на голову грелку с холодной водой, чтобы уменьшить вероятность развития отека мозга.

… и ждать приезда скорой.

Врачи скорой помощи введут больному глюкозу внутривенно в нужном количестве и дождутся результата. Если больной придет в сознание, госпитализации можно избежать. Ему нужно будет плотно поесть и периодически контролировать уровень сахара.

Если больной в сознание не придет, его увезут “под капельницей” на лечение в стационар.

Диабетику, находящемуся в состоянии комы, глюкоза вводится обязательно. Если у него будет выявлена гипергликемия, эта процедура не ухудшит его состояния. При гипогликемии введенная глюкоза спасет ему жизнь.

Последующее лечение в стационаре

Больного диабетом в состоянии комы сначала помещают в реанимацию, затем по показаниям его переводят на отделение интенсивной терапии. Ему сразу делают массированное вливание глюкозы (150 мл – 200 мл, 40%). Для предупреждения отека мозга колют мочегонные препараты. Пока больной находится в бессознательном состояни ему ставят капельницы с глюкозой при постоянном контроле ее содержания в крови.

Если известно, что больной злоупотребил приемом сахаропонижающих таблеток, ему делают промывание желудка. Если выявлен факт «передоза» инсулина, проводят иссечение места инъекции.

Во время пребывания на стационарном лечении больной наблюдается у кардиолога и невропатолога. Ему делают энцефалограмму и кардиограмму, чтобы оценить его состояние и спрогнозировать возможные осложнения.

Прогноз

Чем чаще больной диабетом находится в состоянии гипогликемической комы, тем больше клеток головного мозга поражается. Как только уровень сахара стабилизируется на допустимом уровне, функциональные нарушения компенсируются. Если промедлили с оказанием помощи больному, находящемуся в состоянии комы, или гипогликемии являются хроническими, неизбежен отек и/или некроз отделов мозга.

У пожилых больных с ишемическими поражениями сосудов сердца и головного мозга инсулиновая кома может привести к инфаркту и инсульту, различным парезам. Энцефалопатия и дегенеративные изменения личности неизбежны при часто повторяющихся коматозных состояниях.

Последними исследованиями ученых установлена связь между гипогликемическим состоянием и патологическими пристрастиями (к наркотикам, сахару, кофеину, алкоголю, никотину). Состояние гипогликемии сопровождается эйфорией и некоторой заторможенностью. Поэтому некоторые больные специально завышают дозу инсулина, чтобы добиться подобного состояния. Необходимо проводить профилактические беседы с больными диабетом (особенно с подростками), чтобы наглядно показать, к чему приведут такие эксперименты.