Uk-dom.ru

Диагностика плеврита – этапы и методы клинических обследований

Современные методы исследования больных с заболеваниями легких и плевры

Рентгенологическое исследованиепоказано всем больным. Исследованиепроводят в двух плоскостях (проекциях) — прямой и боковой. Это нередкодает возможность не только выявить патологические изменения в легких иплевре, но и провести дифференциальную диагностику заболеваний.

Томография — послойное продольное рентгенологическое исследованиелегких. Оно дает возможность уточнить характер патологии в легких (изменениепросвета трахеи и бронхов), контуров затемнений, выявить наличиеполостей в участках затемнения легкого и определить глубину расположения

Компьютерная томография (КТ) — исследование, позволяющее получитьрентгеновское изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органовс очень большой четкостью изображения и большой разрешающей способностью.На поперечных срезах можно четко различить обусловленные патологическим

процессом изменения в легочной ткани, трахее, бронхах,лимфатических узлах средостения, более точно определить распространенностьпатологического процесса, его взаимоотношения с другими органами,наличие выпота в плевральной полости и изменения плевры при опухолях.

Магнитно-резонансная томография. Метод позволяет дифференцироватьопухоли от кист и сосудистых новообразований, так как изменения в сосудаххорошо различимы на полученных изображениях без введения контрастноговещества.Магнитно-резонансная томография особенно эффективна в диагностике

заболеваний сердца и сосудов. Она позволяет также выявить инвазию опухолив окружающие структуры, средостение, грудную клетку.

Бронхография — рентгенографическое исследование бронхиального деревапосле заполнения бронхов контрастным веществом. Это исследованиепозволяет выявить изменения в бронхах: бронхоэктазы, остаточные полостипосле абсцесса легкого, бронхоплевральные свищи, рубцовые стенозыбронхов. В настоящее время бронхографию применяют редко, так как бронхоскопияи компьютерная томография дают возможность получить болееточную диагностическую информацию.

Ангиография — рентгенологическое исследование сосудов легких послевведения в них контрастного вещества. При катетеризации сосуда вводят15—20 мл контрастного вещества и выполняют с заданной скоростью сериюрентгеновских снимков. Исследование производят для уточнения операбельноепри раке легкого, для диагностики тромбоэмболии легочной артерии,артериовенозных аневризм и др. Наиболее полную информацию онадает при сочетании с компьютерной томографией.

Бронхиальную артериографию применяют для уточнения локализации источникакровотечения и последующей эмболизации артерии при легочномкровотечении. В настоящее время вместо артериографии с успехом можноиспользовать магнитно-резонансную томографию.

Радиоизотопное (радионуклидное) исследованиев зависимости от применяемогорадиоактивного фармпрепарата позволяет выявить патологическиеочаги в легком, которые длительно задерживают или, наоборот, не накапливаютизотоп (например, нарушение перфузии легочной ткани в зоне эмболии

ветвей легочной артерии, ателектаза, опухоли легкого, метастаза ракащитовидной железы). При вдыхании 133Хе можно определить участие долейлегкого в акте дыхания, что позволяет изучить вентиляцию и перфузиюлегких.

Ультразвуковое исследованиедает возможность установить наличие субплевральныхобразований, выпота в плевральной полости. С ее помощьюможно выполнить биопсию. При операциях в плевральной полости черезкупол диафрагмы можно выявить образования в печени (эхинококковыекисты, метастазы, опухоли при раке), не диагностированные при дооперационном исследовании. УЗИ дает возможность выявить небольшое (до100 мл) скопление жидкости в плевральной полости, произвести под его контролем пункцию, получить материал для исследования, удалить жидкость,ввести лечебный препарат.

Бронхоскопия— исследование нижних дыхательных путей с помощьюбронхоскопа. Это основной метод исследования при заболеваниях трахеи ибронхов. При бронхоскопии необходимо аспирировать мокроту для бактериологическогои цитологического исследования. С помощью специальныхщипцов можно взять кусочек опухоли или ткани для гистологического исследования,произвести соскоб эпителия со слизистой оболочки бронха,взять влажным тампоном мазок для цитологического и гистологическогоисследований.

Лазерная флюоресцентная бронхоскопияоснована на избирательной способноститканей злокачественных опухолей накапливать введенный фотосенсибилизатор.При облучении опухоли лучом лазера определенной длиныволны ткань злокачественной опухоли дает более интенсивную флюоресценциюпо сравнению с тканью доброкачественной опухоли и со здоровымитканями. Компьютерная обработка кривых интенсивности флюоресценциипод воздействием лазерного облучения помогает дифференцироватьзлокачественные новообразования в бронхах от доброкачественных.

Торакоскопия— эндоскопическое исследование плевральной полости с

помощью специального инструмента — торакоскопа. Метод дает возможность

осмотреть париетальную и висцеральную плевру, выявить патологические

изменения в плевре и легких, произвести биопсию. В настоящее время

имеется аппаратура для видеоторакоскопии и специальный набор инструментария

для проведения оперативных вмешательств в плевральной полости

через троакары. Изображение видимых патологических изменений и

этапы оперативного вмешательства на легких и плевре передаются на монитор.

Это позволяет проводить диагностические процедуры и оперативные

вмешательства без разрезов и широкого вскрытия плевральных полостей.

Видеоторакоскопияпозволяет выполнить биопсию плевры, легкого, лимфатических

узлов средостения и корня легкого. Она применяется для иссечения

опухолей плевры, краевой резекции легких, лобэктомии, проведения

симпатэктомии при гипергидрозе и болевых синдромах верхней конечности.

При помощи этого метода можно произвести плевродез для предотвращения

накопления жидкости в плевральной полости при злокачественных

опухолях, произвести ревизию и санацию плевральной полости при эмпиеме

плевры, при гемотораксе. Видеоторакоскопия сочетает в себе возможности

диагностических и оперативных вмешательств.

Медиастиноскопия— метод эндоскопического исследования переднего

средостения и передней поверхности трахеи (до бифуркации) с помощью

специального инструмента — медиастиноскопа. Применяется для пункции

или удаления лимфатических узлов при лимфогранулематозе, опухолях переднего

средостения, метастазах опухолей, для гистологического исследования.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук – маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Читать еще:  Растяжки на ногах и как избавиться от них

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Туберкулезный плеврит

Наибольшую информацию дает ультразвуковое исследование грудной клетки. С помощью УЗИ определяется не только объем выпота. По показателям эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного. УЗИ позволяет повысить точность диагностики ограниченных синусовых, базальных, междолевых, осумкованных и плащевидных костальных выпотов (рис. 11).

Рис. 11. Ультразвуковая картина экссудативного плеврита (стрелками указан уровень жидкости)

Сочетание рентгенологических методов с УЗИ и КТ (рис. 12) дает возможность охарактеризовать не только распространенность и локализацию выпота, но и изменения легких и других внутренних органов.

Рис. 12. Компьютерная томограмма больного с экссудативным плевритом

Достоверная рентгенологическая диагностика туберкулезного плеврита при первичном обследовании возможна лишь при одновременном выявлении туберкулеза легких или других внутренних органов.

Оценка динамики процесса в течение 1,5–3 месяцев при условии исключения других болезней, сопровождающихся выпотом, также дает основание для уверенной диагностики туберкулезного плеврита примерно у 90% больных.

Методы диагностики туберкулезного плеврита

Применяющиеся в настоящее время методы исследования во фтизиатрии подразделяются на три группы: обязательные, дополнительные, факультативные. Обязательные методы должны применяться ко всем больным без исключения, дополнительные и факультативные методы — только по показаниям. Правильный выбор дополнительного или факультативного метода, выявляющего специфические и информативные признаки заболевания, часто определяет успешность дифференциальной диагностики.

Обязательный диагностический минимум (ОДМ) включает: углубленный сбор жалоб и анамнеза; объективное обследование больного; анализы крови и мочи; рентгенографию грудной клетки или флюорографию; микроскопическое исследование мокроты не менее трех раз; стандартный туберкулиновый тест с 2 ТЕ (реакция Манту). ОДМ проводится в любом лечебном учреждении в течении 4–5 дней.

Если по данным ОДМ диагноз не устанавливается, то переходят ко второму этапу диагностики, во время которого используют дополнительные методы исследования (ДМИ), подразделяющиеся на две группы.

Первая группа включает повторные исследования мокроты на МБТ методом флотации, люминесцентной микроскопии, посева, цитологические исследования мокроты и экссудата, поиск ДНК МБТ методом ПЦР; томографию легких и средостения; иммунологические исследования (реакция бластотрансформации с ППД; торможения миграции лейкоцитов), ИФА и другие серологические реакции с туберкулезным антигеном.

Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ I позволяет поставить диагноз или составить более глубокое и целостное представление о характере заболевания, значительно сузить дифференциально-диагностический ряд.

Для морфологического подтверждения предполагаемого заболевания используют вторую группу ДМИ. Она включает в себя методы инструментального исследования и диагностические операции. Эти методы позволяют проводить цитологические и гистологические исследования, что дает возможность верифицировать диагноз.

Указанный комплекс исследований позволяет установить диагноз в абсолютном большинстве случаев.

Третий этап — факультативные методы исследования (ФМИ). Изучаются функции различных органов и систем. Наиболее важными ФМИ являются исследования функции внешнего дыхания и кровообращения, функции печени, состояния свертывающей системы и газового состава крови.

Таким образом, диагностика туберкулеза плевры должна основываться на тщательном анализе следующих составляющих:

  • анамнез с учетом возможно перенесенного или текущего туберкулеза;
  • клиническая картина инфекционного процесса;
  • симптомы, выявленные при физикальном и рентгенологическом обследовании больного;
  • состав плеврального экссудата;
  • данные клинических и биохимических анализов крови;
  • результаты туберкулинодиагностики;
  • микроскопическое и бактериологическое исследование экссудата;
  • биопсия плевры с морфологической верификацией процесса.

Туберкулиновые пробы зависят от характера процесса и тяжести состояния больного: они могут быть отрицательными, но по мере повышения сопротивляемости организма становятся положительными и даже ярко выраженными. При аллергическом характере туберкулезного плеврита они положительные или гиперергические, при эмпиеме — отрицательные.

Положительный результат туберкулиновых проб при туберкулезном плеврите отмечается не более чем в 20% случаев, т.е. считать этот тест информативным нельзя.

Лабораторные данные. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфо- и эозинопения, умеренный моноцитоз и высокая СОЭ — до 35–40 мм/ч при экссудативном плеврите, до 50–60 мм/ч — при гнойном. При фибринозном плеврите СОЭ составляет 15–25 мм/ч. При геморрагическом характере экссудата может иметь место гипохромная анемия. При стабилизации, а тем более во время рассасывания плеврального экссудата, возникает тенденция к нормализации гемо-граммы и СОЭ, появляется эозинофилия. Картина крови и СОЭ восстанавливаются только после полной и стойкой ликвидации воспалительных изменений в плевре и стихания обострения туберкулеза легких и лимфатических узлов.

В протеинограмме, особенно при гнойном плеврите, наблюдается снижение уровня альбуминов и увеличение содержания всех глобулиновых фракций.

Исследование экссудата. При экссудативном плеврите выпот чаще серозный. Серозный экссудат — лимонно-желтая жидкость, слегка опалесцирующая, с удельным весом около 1022 и содержанием белка от 3 до 6%, или 30 г/л и более. В зависимости от источника обсеменения экссудат в плевральной полости может носить лимфоцитарный (более 50%) или нейтрофильный характер. При относительно ограниченном казеозном некрозе экссудат становится серозно-гнойным.

При аллергическом плеврите экссудат носит серозный или серозно-геморрагический характер. При этом клеточный состав экссудата — лимфоцитарный или эозинофильный (более 10%). В экссудате не обнаруживаются МБТ.

При постепенном рассасывании экссудата в нем нарастает лимфоцитоз. Наличие нейтрофилов в экссудате в разгар болезни также не исключает его туберкулезную этиологию и свидетельствует о переходе в гнойный процесс.

Читать еще:  Крем для рук от трещин и сухости кожи

К специфическим тестам туберкулезной этиологии плеврита относятся повышенная активность аденозин-дезаминазы (АДА) в экссудате — более 30 ЕД/л и положительные результаты кожных туберкулиновых проб.

Бактериологическое исследование экссудата не обладает высокой диагностической эффективностью.

Микобактерии туберкулеза обнаруживаются лишь в 1–15% случаев, при массивном туберкулезном поражении плевры. Отсутствие МБТ в экссудате не отрицает его туберкулезную природу.

Весьма полезным в дифференциальной диагностике плевритов является определение уровня глюкозы плеврального содержимого. Низкое содержание (менее 3,33 ммоль/л) характерно для туберкулеза, опухолевого поражения, ревматического и парапневмонического плеврита. При других вариантах плевритов содержание глюкозы в экссудате обычно равно таковому в сыворотке крови.

Интенсивность воспаления в плевральной полости обычно коррелирует с повышением лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Наряду с ЛДГ по специальным показаниям в экссудате можно определять и другие маркеры воспаления: металлопротеазы, интерлейкины.

Иммунологическое исследование плеврального содержимого направлено на обнаружение либо этиологически значимых агентов (антигены), либо следов их пребывания (антитела). Для этой цели используются иммуноферментный анализ и полимеразно-цепная реакция.

Этиологию плеврита можно установить с помощью пункционной или торакоскопической биопсии плевры с последующим морфологическим исследованием биоптатов и посевом фибрина и экссудата.

При адгезивном плеврите в зоне поражения свободной плевральной полости нет. В данном случае для биопсии плевры выполняется мини-торакотомия с последующим морфологическим исследованием биоптатов и посевом фибрина.

Наиболее информативным при диагностике туберкулезного плеврита является морфологическое исследование (по сравнению с бактериологическим). Информативность одновременного использования гистологического и бактериологического исследований в первые два месяца болезни составляет 96–100%.

Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита

Клинико-рентгенологические признаки плеврального выпота мало отличаются при различных заболеваниях. Существует более 50 таких заболеваний, при которых возникает плевральный синдром и накапливается выпот.

По данным В.А. Соколова (1998), всего четыре нозологические формы (туберкулез, пневмония, рак, мезотелиома плевры) составляют 87,2% всех случаев плевритов. При этом половина всех наблюдений приходится на туберкулез, 17,9% — на парапневмонический плеврит, 14,9% — на раковый метастатический плеврит, 4,7% — на мезотелиому плевры, и только 12,8% — на другие заболевания.

Совершенно очевидно, что дифференциальная диагностика должна осуществляться в первую очередь в отношении наиболее частых поражений. Поэтому прежний принцип диагностики, когда в первую очередь нужно было установить или отвергнуть туберкулез, существенно меняется: диагностические тесты должны оцениваться сразу по отношению к наиболее частой группе заболеваний.

Туберкулезный и парапневмонический плеврит

Бактериальная и вирусная пневмония является частой нозологической формой заболевания. При этом в значительном числе случаев отмечается осложненное течение, сопровождающееся парапневмоническим плевритом и эмпиемой плевры.

Туберкулезный плеврит

Наибольшую информацию дает ультразвуковое исследование грудной клетки. С помощью УЗИ определяется не только объем выпота. По показателям эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного. УЗИ позволяет повысить точность диагностики ограниченных синусовых, базальных, междолевых, осумкованных и плащевидных костальных выпотов (рис. 11).

Рис. 11. Ультразвуковая картина экссудативного плеврита (стрелками указан уровень жидкости)

Сочетание рентгенологических методов с УЗИ и КТ (рис. 12) дает возможность охарактеризовать не только распространенность и локализацию выпота, но и изменения легких и других внутренних органов.

Рис. 12. Компьютерная томограмма больного с экссудативным плевритом

Достоверная рентгенологическая диагностика туберкулезного плеврита при первичном обследовании возможна лишь при одновременном выявлении туберкулеза легких или других внутренних органов.

Оценка динамики процесса в течение 1,5–3 месяцев при условии исключения других болезней, сопровождающихся выпотом, также дает основание для уверенной диагностики туберкулезного плеврита примерно у 90% больных.

Методы диагностики туберкулезного плеврита

Применяющиеся в настоящее время методы исследования во фтизиатрии подразделяются на три группы: обязательные, дополнительные, факультативные. Обязательные методы должны применяться ко всем больным без исключения, дополнительные и факультативные методы — только по показаниям. Правильный выбор дополнительного или факультативного метода, выявляющего специфические и информативные признаки заболевания, часто определяет успешность дифференциальной диагностики.

Обязательный диагностический минимум (ОДМ) включает: углубленный сбор жалоб и анамнеза; объективное обследование больного; анализы крови и мочи; рентгенографию грудной клетки или флюорографию; микроскопическое исследование мокроты не менее трех раз; стандартный туберкулиновый тест с 2 ТЕ (реакция Манту). ОДМ проводится в любом лечебном учреждении в течении 4–5 дней.

Если по данным ОДМ диагноз не устанавливается, то переходят ко второму этапу диагностики, во время которого используют дополнительные методы исследования (ДМИ), подразделяющиеся на две группы.

Первая группа включает повторные исследования мокроты на МБТ методом флотации, люминесцентной микроскопии, посева, цитологические исследования мокроты и экссудата, поиск ДНК МБТ методом ПЦР; томографию легких и средостения; иммунологические исследования (реакция бластотрансформации с ППД; торможения миграции лейкоцитов), ИФА и другие серологические реакции с туберкулезным антигеном.

Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ I позволяет поставить диагноз или составить более глубокое и целостное представление о характере заболевания, значительно сузить дифференциально-диагностический ряд.

Для морфологического подтверждения предполагаемого заболевания используют вторую группу ДМИ. Она включает в себя методы инструментального исследования и диагностические операции. Эти методы позволяют проводить цитологические и гистологические исследования, что дает возможность верифицировать диагноз.

Читать еще:  Классический рецепт селедки под шубой

Указанный комплекс исследований позволяет установить диагноз в абсолютном большинстве случаев.

Третий этап — факультативные методы исследования (ФМИ). Изучаются функции различных органов и систем. Наиболее важными ФМИ являются исследования функции внешнего дыхания и кровообращения, функции печени, состояния свертывающей системы и газового состава крови.

Таким образом, диагностика туберкулеза плевры должна основываться на тщательном анализе следующих составляющих:

  • анамнез с учетом возможно перенесенного или текущего туберкулеза;
  • клиническая картина инфекционного процесса;
  • симптомы, выявленные при физикальном и рентгенологическом обследовании больного;
  • состав плеврального экссудата;
  • данные клинических и биохимических анализов крови;
  • результаты туберкулинодиагностики;
  • микроскопическое и бактериологическое исследование экссудата;
  • биопсия плевры с морфологической верификацией процесса.

Туберкулиновые пробы зависят от характера процесса и тяжести состояния больного: они могут быть отрицательными, но по мере повышения сопротивляемости организма становятся положительными и даже ярко выраженными. При аллергическом характере туберкулезного плеврита они положительные или гиперергические, при эмпиеме — отрицательные.

Положительный результат туберкулиновых проб при туберкулезном плеврите отмечается не более чем в 20% случаев, т.е. считать этот тест информативным нельзя.

Лабораторные данные. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфо- и эозинопения, умеренный моноцитоз и высокая СОЭ — до 35–40 мм/ч при экссудативном плеврите, до 50–60 мм/ч — при гнойном. При фибринозном плеврите СОЭ составляет 15–25 мм/ч. При геморрагическом характере экссудата может иметь место гипохромная анемия. При стабилизации, а тем более во время рассасывания плеврального экссудата, возникает тенденция к нормализации гемо-граммы и СОЭ, появляется эозинофилия. Картина крови и СОЭ восстанавливаются только после полной и стойкой ликвидации воспалительных изменений в плевре и стихания обострения туберкулеза легких и лимфатических узлов.

В протеинограмме, особенно при гнойном плеврите, наблюдается снижение уровня альбуминов и увеличение содержания всех глобулиновых фракций.

Исследование экссудата. При экссудативном плеврите выпот чаще серозный. Серозный экссудат — лимонно-желтая жидкость, слегка опалесцирующая, с удельным весом около 1022 и содержанием белка от 3 до 6%, или 30 г/л и более. В зависимости от источника обсеменения экссудат в плевральной полости может носить лимфоцитарный (более 50%) или нейтрофильный характер. При относительно ограниченном казеозном некрозе экссудат становится серозно-гнойным.

При аллергическом плеврите экссудат носит серозный или серозно-геморрагический характер. При этом клеточный состав экссудата — лимфоцитарный или эозинофильный (более 10%). В экссудате не обнаруживаются МБТ.

При постепенном рассасывании экссудата в нем нарастает лимфоцитоз. Наличие нейтрофилов в экссудате в разгар болезни также не исключает его туберкулезную этиологию и свидетельствует о переходе в гнойный процесс.

К специфическим тестам туберкулезной этиологии плеврита относятся повышенная активность аденозин-дезаминазы (АДА) в экссудате — более 30 ЕД/л и положительные результаты кожных туберкулиновых проб.

Бактериологическое исследование экссудата не обладает высокой диагностической эффективностью.

Микобактерии туберкулеза обнаруживаются лишь в 1–15% случаев, при массивном туберкулезном поражении плевры. Отсутствие МБТ в экссудате не отрицает его туберкулезную природу.

Весьма полезным в дифференциальной диагностике плевритов является определение уровня глюкозы плеврального содержимого. Низкое содержание (менее 3,33 ммоль/л) характерно для туберкулеза, опухолевого поражения, ревматического и парапневмонического плеврита. При других вариантах плевритов содержание глюкозы в экссудате обычно равно таковому в сыворотке крови.

Интенсивность воспаления в плевральной полости обычно коррелирует с повышением лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Наряду с ЛДГ по специальным показаниям в экссудате можно определять и другие маркеры воспаления: металлопротеазы, интерлейкины.

Иммунологическое исследование плеврального содержимого направлено на обнаружение либо этиологически значимых агентов (антигены), либо следов их пребывания (антитела). Для этой цели используются иммуноферментный анализ и полимеразно-цепная реакция.

Этиологию плеврита можно установить с помощью пункционной или торакоскопической биопсии плевры с последующим морфологическим исследованием биоптатов и посевом фибрина и экссудата.

При адгезивном плеврите в зоне поражения свободной плевральной полости нет. В данном случае для биопсии плевры выполняется мини-торакотомия с последующим морфологическим исследованием биоптатов и посевом фибрина.

Наиболее информативным при диагностике туберкулезного плеврита является морфологическое исследование (по сравнению с бактериологическим). Информативность одновременного использования гистологического и бактериологического исследований в первые два месяца болезни составляет 96–100%.

Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита

Клинико-рентгенологические признаки плеврального выпота мало отличаются при различных заболеваниях. Существует более 50 таких заболеваний, при которых возникает плевральный синдром и накапливается выпот.

По данным В.А. Соколова (1998), всего четыре нозологические формы (туберкулез, пневмония, рак, мезотелиома плевры) составляют 87,2% всех случаев плевритов. При этом половина всех наблюдений приходится на туберкулез, 17,9% — на парапневмонический плеврит, 14,9% — на раковый метастатический плеврит, 4,7% — на мезотелиому плевры, и только 12,8% — на другие заболевания.

Совершенно очевидно, что дифференциальная диагностика должна осуществляться в первую очередь в отношении наиболее частых поражений. Поэтому прежний принцип диагностики, когда в первую очередь нужно было установить или отвергнуть туберкулез, существенно меняется: диагностические тесты должны оцениваться сразу по отношению к наиболее частой группе заболеваний.

Туберкулезный и парапневмонический плеврит

Бактериальная и вирусная пневмония является частой нозологической формой заболевания. При этом в значительном числе случаев отмечается осложненное течение, сопровождающееся парапневмоническим плевритом и эмпиемой плевры.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector