Оральная регидратация: техника проведения

Оральная регидратация

Показания. При лечении синдрома дегидратации (вододефицитный и изотонический тип дегидратации) при диарее. В основном – начальные проявления диареи, умеренное (1-2 степени) обезвоживание, не тяжелое состояние ребенка.

Противопоказания. Неукротимая рвота, категорический отказ ребенка от приема раствора, длительная олигурия или анурия, нарушение всасывания глюкозы, резко выраженный токсикоз, бессознательное состояние ребенка.

Необходимое оборудование. Раствор для оральной регидратации (раствор ВОЗ, раствор ESPGAN, гастролит), чайная ложка, бутылочка градуированная.

Оральный регидратационнный раствор, рекомендованный Всемирной Организацией Здравоохранения, имеет следующий состав: натрия – 90 ммоль/л, калия – 20 ммоль/л, хлорида – 80 ммоль/л, гидрокарбоната – 30 ммоль/л, глюкозы –
111 ммоль/л, осмолярность – 331 мосм/л.

Раствор для оральной регидратации с уменьшенным содержанием натрия, а также глюкозы и пониженной осмолярностью, рекомендованный Европейским Обществом детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN): натрия – 60 ммоль/л, калия – 20 ммоль/л, нитрата натрия – 10 ммоль/л, глюкозы – 74–111 ммоль/л, осмолярность – 200–250 мосм/л.

Раствор для оральной регидратации с экстрактом ромашки – Гастролит. Электролитный состав препарата Гастролит полностью соответствует рекомендациям ESPGAN.

Последовательность действий при выполнении. На первом этапе определяют степень обезвоживания.

Методика расчета жидкости для оральной регидратации. Оральная дегидратация при наличии обезвоживания 1-2 степени проводится в два этапа.

I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа, равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле:

,

где мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час;

М – фактическая масса тела ребенка в кг;

Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза;

10 – коэффициент пропорциональности.

При определении степени обезвоживания по клиническим данным можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени обезвоживания:

Масса тела (кг)	Количество (мл) раствора, необходимого на первые 6 часов при эксикозе:
1-й степени	2-й степени	3-й степени

II этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 ч первых суток оральной регидратации равен 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного возраста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение.

Один пакетик стандартного препарата предназначен для растворения в 200 мл воды. Дозировка препарата зависит от возраста и массы тела ребенка, а также от степени дегидратации:

грудным детям: по 50-100 мл/кг массы тела в течение первых 4-6 ч, далее по 10 мл/кг веса ребенка после каждого жидкого стула;

детям с 1 до 3 лет: по 50 мл/кг массы тела в течение первых 4 ч, далее по 10 мл/кг веса ребенка после каждого жидкого стула;

детям старше 3 лет: в течение первых 4 ч – 500 мл небольшими порциями, далее по 100–200 мл после каждого жидкого стула;

профилактика дегидратации: грудным детям и детям до 3 лет по 10 мл/кг массы тела после каждого жидкого стула; детям старше 3 лет и взрослым по
200 мл раствора после каждого жидкого стула.

Техника проведения оральной регидратации. Пероральная регидратация может проводиться в стационаре, начиная с приемного отделения, в поликлинике, а при соответствующих обстоятельствах даже на дому. Выпаивание может проводить медсестра или мать (после соответствующего инструктажа). Рассчитанное врачом количество жидкости на 1 ч наливают в специальную градуированную посуду и выпаивают ребенка по 1-2 чайной ложки или из пипетки каждые 5-10 мин, а при невозможности глотания – капельно через назо-гастральный зонд. В случае рвоты, после небольшой паузы (5-10 мин) оральное введение жидкости необходимо продолжать, так как со рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится. Рвота при «секреторных диареях» обычно прекращается после ликвидации эксикоза и гипокалиемии.

Естественная реакция на процедуру. При правильной технике метод оральной регидратации эффективно устраняет обезвоживание организма, купирует метаболический ацидоз, уменьшает интоксикацию независимо от возраста пациента и типа возбудителя ОКИ.

Возможные осложнения при проведении оральной регидратации. Осложнения при оральной регидратации не возникают, если соблюдены все правила ее проведения (показания, дробность введения, количество). При неправильном проведении могут возникать:

· рвота – при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску), в этом случае оральную регидратацию на время прекращают;

· отеки – при избыточном введении раствора, неправильном соотношении солевых растворов и воды в зависимости от вида эксикоза (соледефицитный, изотонический и др.).

Появление отечности вокруг глаз свидетельствует об излишней степени регидратации. Возможно сохранение признаков обезвоживания или их нарастание, что требует перехода к инфузионной терапии.

Оценка полученных результатов. При эффективной оральной регидратации прекращается рвота, уменьшаются признаки обезвоживания (восстановление нормального тургора тканей, увлажнение слизистых, прибавка массы), улучшается самочувствие больного ребенка.

Оральная регидратация – патогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей

ЖУРНАЛ “ПРАКТИКА ПЕДИАТРА”

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», октябрь 2010, с. 58-60

С.Е. Чащина, ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» г. Екатеринбург

Острые кишечные инфекции являются самыми массовыми инфекционными заболеваниями, которые характеризуются высокой частотой тяжелых форм и осложнений, особенно у детей раннего возраста. Клинические проявления острых кишечных инфекций, особенно вирусных диарей, сальмонеллеза, эшерихиоза и шигеллеза, развиваются быстро, иногда стремительно. Ведущей причиной тяжести острых кишечных инфекций у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие синдрома обезвоживания (эксикоза).

К признакам обезвоживания относятся потеря массы тела от 5% до 10% и более, жажда, снижение тургора мягких тканей, сухость видимых слизистых оболочек, отсутствие саливации, западение большого родничка у младенцев, охриплость голоса, тахикардия, лихорадка, снижение диуреза.

В результате обезвоживания возможно развитие гиповолемического шока, ДВС-синдрома. Наиболее чувствительны к патологическим потерям жидкости новорожденные и дети грудного возраста, что обусловлено возрастными особенностями системы водно-солевого обмена:

• больший объем внеклеточной жидкости;
• большее, чем у взрослых, выделение воды через легкие и кожу в связи с относительно большей величиной поверхности тела на единицу массы;
• функциональная незрелость почек.

В связи с этим основой патогенетического лечения больных с острыми кишечными заболеваниями является использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с диетотерапией, этиотропной терапией, энтеросорбцией в острый период заболевания.

Применение глюкозо-солевых растворов обосновано тем, что глюкоза усиливает перенос ионов натрия и калия через слизистую тонкой кишки, в результате чего быстрее восстанавливается водно-солевой баланс. Эффективность оральной регидратации зависит от ее применения с первых часов заболевания, поэтому важно начинать терапию в домашних условиях, при любой степени тяжести заболевания.

Необходимое количество жидкости рассчитывается по формуле:
V (мл/ч) = (Р x П : 6) x 10, где Р – масса больного в кг, П – процент острой потери массы тела больного, 10 – коэффициент пропорциональности.

Оральная регидратация осуществляется в 2 этапа: I этап – в первые 6 часов проводится ликвидация водно-солевого дефицита, II этап заключается в поддерживающей регидратационной терапии, проводимой весь последующий период лечения, с учетом суточной потребности ребенка в жидкости, солях и продолжающихся потерь. Во время проведения II этапа ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости со стулом и рвотой за предыдущие 6 часов. Ориентировочный объем для поддерживающей регидратации составляет у детей до 2 лет 50 – 100 мл, а старше 2 лет – 100 – 200 мл после каждой дефекации. Эффективность оральной регидратации во многом зависит от правильной техники ее проведения. При быстром отпаивании большим количеством раствора возможно возникновение рвоты, поэтому рассчитанным врачом количеством жидкости ребенка выпаивают постепенно: по 1–2 чайные ложечки или из пипетки каждые 5–10 минут. В случае рвоты через 5–10 минут пероральное введение жидкости повторяют. У детей раннего возраста глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении:

• 1:1 – при выраженной водянистой диарее;
• 2:1 – при потере жидкости преимущественно с рвотой;
• 1:2 – при потере жидкости с перспирацией (лихорадка и умеренно выраженный диарейный синдром), при синдроме энтероколита.

Введение солевых и бессолевых растворов чередуется, так как их нельзя смешивать. Во время оральной регидратации кормление детей продолжается в уменьшенном объеме до 75–50%, дробно и часто.

Для проведения оральной регидратации в медицинской практике чаще всего используются сбалансированные полиионные растворы, такие как Гидровит ® , содержащий электролиты, недостаток которых отмечается при эксикозе у детей (Na, К, Сl, НСОз), а входящая в состав препарата глюкоза является не только источником энергии, но и средством усиления всасывания электролитов. Препарат разработан и выпускается компанией Stada CIS (Германия) в двух формах: Гидровит ® и Гидровит ® Форте.

В отличие от других препаратов для приготовления полиионных растворов, в состав Гидровита ® входит сорбент кремния диоксид коллоидный, обладающий сорбционными свойствами.

Гидровит ® и Гидровит ® Форте могут назначаться детям с рождения. Не секрет, что полиионные (глюкозо-солевые) растворы имеют специфический вкус и ими не всегда просто выпаивать детей раннего возраста. Для решения данной проблемы выпускается Гидровит ® с клубничным вкусом. Если у ребенка отмечается аллергическая реакция на клубничный ароматизатор, то можно назначить Гидровит ® без вкусовой добавки.

Препарат принимается внутрь. Содержимое одного пакетика Гидровит ® или Гидровит ® Форте растворяется в 200 мл питьевой охлажденной воды или чая. Раствор для приема внутрь должен быть приготовлен непосредственно перед употреблением, после чего он дается небольшими порциями, пока не будет достигнута рекомендованная доза.

Эмпирически можно рассчитать суточный объем раствора препаратов Гидровит ® и Гидровит ® Форте следующим образом:

• дети грудного возраста – от 100 до 150 мл/кг массы тела;
• дети младшего возраста – от 80 до 120 мл/кг массы тела;
• дети школьного возраста – от 50 до 80 мл/кг массы тела;
• дети старшего возраста и взрослые – от 20 до 60 мл/кг массы тела.

Вышеуказанные дозы имеют рекомендательный характер. Некоторым пациентам может понадобиться меньшее или большее количество препарата. Повышенные дозы могут быть полезными в начале лечения для быстрого и полного возмещения потери жидкости. Детям грудного возраста, которых кормят грудью, следует сначала дать рекомендованное количество растворенного порошка Гидровит ® или Гидровит ® Форте, а затем накормить. Лечение препаратами для оральной регидратации следует продолжать, пока длится диарея.

Эффективность оральной регидратации, проводимой в домашних условиях, оценивается по улучшению общего состояния ребенка, уменьшению объема потерь жидкости со рвотой и стулом, прибавке массы тела, появлению саливации, восстановлению диуреза.

Сведения об авторе:
Чащина Софья Евгеньевна, к.м.н., доцент кафедры детских инфекционных болезней и клинической иммунологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава; врач высшей категории.

Регидратационная терапия (стр. 1 из 3)

Регидратационная терапияу детей

Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении некоторых заболеваний. Регидратационная терапия проводится с учетом тяжести обезвоживания организма ребенка (Таблица 1)

Тяжесть обезвоживания по клиническим признакам (учитывается 2 или больше из указанных признаков)

Признак		Легкая(Iст.)	Среднетяжелая(IIст.)	Тяжелая(III ст.)
Потеря массы тела	Дети до 3-х лет	3–5%	6–9%	10% и больше
	Дети 3–14 лет	До 3-х%	До 6-ти%	До 9-ти%
Общее состояние		Беспокойство	Беспокойство или сонливость	Вялость, сонливость
Жажда		Пьет жадно	Пьет жадно	Не пьет
Большой родничок		Не изменен	Слегка запавший	Запавший
Глазные яблоки		Не изменены	Мягкие	Сильно запавшие
СОПР		Влажная	Слегка сухая	Сухая
Кожная складка		Исчезает сразу	Расправляется медленно	Может расправляться медленно (> 2-х с) или не расправляться вообще
АД		Норма	Сниженное	Значительно сниженное
Диурез		Сохранен	Снижен	Значительно снижен (до 10 мл/кг в сутки)

При проведении регидратационной терапии преимущество необходимо отдавать оральной регидратации. Оральная регидратация является высокоэффективным, простым, доступным в домашних условиях и недорогим методом. Необходимо подчеркнуть, что оральная регидратация наиболее эффективная при ее приложении с первых часов от начала заболевания. Раннее назначение оральных растворов позволяет у большей части детей эффективно лечить их дома, снизить процент госпитализированных больных, предупредить развитие тяжелых форм эксикоза. Противопоказаний для проведения оральной регидратации не существует.

В соответствии с рекомендациями ВООЗ оптимальным составом растворов для оральной регидратации является: натрий – 60 ммоль/л; калий – 20 ммоль/л; бикарбонаты – 10 ммоль/л; глюкоза – 110 ммоль/л; осмолярность – 250 мосмоль/л.

Содержимое натрия и калия в растворах для оральной регидратации должно отвечать его средним потерям. Концентрация глюкозы в них должна способствовать резорбции воды не только в кишечнике, но и в канальцах почек. Оптимальное всасывание воды из полости кишечника осуществляется из изотонических и легких гипотонических растворов с осмолярностью 200–250 мосмоль/л. Именно в связи с высокой концентрацией глюкозы, высокой осмолярностью в них и неадекватной концентрацией натрия, применения фруктовых соков, сладких газированных напитков (Кока-кола, и тому подобное) не рекомендуется при проведении оральной регидратации.

Полноценная регидратационная терапия осуществляется в 2 этапа.

1-й этап – регидратационная терапия, которая осуществляется в течение 4 – 6 часов для возобновления объема потерянной жидкости. При дегидратации легкой степени он составляет 30 – 50 мл/кг массы тела, при среднетяжелой степени – 60 -100 мл/кг массы. Расчет можно проводить по приведенной таблице 2.

Расчет объема растворов для оральной регидратации

Масса тела в кг	Количество раствора за 4–6 часов (мл)
5	эксикоз 1 степени	эксикоз 2 степени
	400
10	500	800
15	750	1200
20	1000	1600
25	1250	2000

Скорость введения жидкости через рот составляет 5 мл/кг/час.

Критерии эффективности 1-го этапа: (оценивается через 4–6 часов): исчезновение жажды, улучшение тургора тканей, увлажнение слизистых оболочек, увеличение диуреза, исчезновение признаков нарушения микроциркуляции.

Выбор последующей тактики:

а) если признаков обезвоживания нет – переходить к поддерживающей регидратационной терапии (2-й этап).

б) признаки обезвоживания уменьшились, но еще сохраняются – нужно продолжать давать раствор через рот в течение следующих 4–6 часов в предыдущем объеме.

в) признаки обезвоживания нарастают – переход на парентеральную регидратацию.

II этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от потерь жидкости, которые продолжаются.

Методика проведения 2 – го этапа:

Поддерживающая оральная регидратация сводится к тому, что ребенку за каждые следующие 6 часов вводят столько глюкозо-солевого раствора, сколько он потерял жидкости за предыдущий 6 – часовой период. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации у детей в возрасте до 2 лет составляет 50–100 мл, детей старше 2 лет 100–200 мл или 10 мл/кг массы глюкозо-солевого раствора тела после каждого опорожнения. На этом этапе раствор для оральной регидратации можно чередовать с фруктовыми или овощными отварами без сахара, чаем, особенно зеленым. При рвоте после 10 – минутной паузы регидратационную терапию продолжают. В условиях стационара в случае отказа ребенка от питья или при наличии рвоты применяют зондовую регидратацию. Тонкий желудочный зонд вводят через нос (длина зонда равняется расстоянию от уха к носу + от носа к мечевидному отростку грудины). Зондовую регидратацию можно проводить непрерывно капельно с помощью системы для внутривенного введения, с максимальной скоростью 10 мл/мин.

При эксикозе 3 ст., многократной рвоте, анорексии, отказе от питья, оральную регидратацию комбинируют с проведением парентеральной. С этой целью детям применяют растворы Рингера лактат, Рингера ацетат, изотонические растворы глюкозы, хлорида натрия. У детей первых 3 месяцев жизни 0,9% раствор натрия хлорида лучше не применять, так как в нем содержится относительно большое количество хлора (154 ммоль/л) и относительно высокая осмолярность (308 мосмоль/л). Монотерапия раствором глюкозы при эксикозе неэффективна. Состав и соотношение растворов зависит от типа дегидратации.

Учитывая особенности детского возраста, которые создают условия для развития гипернатриемии, отека клеток, при неадекватной регидратационной терапии, у детей раннего возраста необходимо исключить растворы, которые содержат относительно большое количество натрия, хлора, глюкозы – это растворы Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль и тому подобное.

При наличии у ребенка дефицита некоторых ионов в плазме крови (натрия, калию, магния, кальция), сдвига в кислотно-щелочном балансе проводится соответствующая их коррекция.

Для проведения парентеральной регидратации необходимо определить:

1. Суточную потребность в жидкости и электролитах.

2. Тип и степень дегидратации.

3. Уровень дефицита жидкости.

4. Текущие потери жидкости.

Принцип расчета объема инфузионной терапии:

Суточный объем жидкости ребенка с обезвоживанием состоит из дефицита жидкости к началу лечения (потеря массы теле во время заболевания), физиологичной потребности (ФП) в жидкости, текущих патологических потерь.

Для расчета суточной потребности в жидкости можно рекомендовать метод Holiday Segar, наиболее широко используемый в мире

Определение физиологических потребностей в жидкости по методу Holiday Segar.

Масса, кг	Суточная потребность
1 –10	100 мл/кг
10,1 – 20 кг	1000 мл + 50 мл/кг на каждый килограмм свыше 10 кг
больше 20 кг	1500 мл + 20 мл/кг на каждый килограмм свыше 20 кг

Пример расчета потребности в жидкости по методу Hol >

Расчет потребностей в жидкости в зависимости от степени обезвоживания определяется по клиническим признакам или по% потери массы тела:

1% дегидратации = 10 мл/кг

1 кг потери массы = 1 литру

Следовательно, при 1 степени эксикоза (5% потери массы тела) на дефицит необходимо ввести дополнительно к суточной физиологичной потребности 50 мл/кг/сутки; при 2 ст. (10% потери массы) – 100 мл/кг/сутки. Рассчитанный объем жидкости вводят на протяжении суток. Жидкость вводят в периферические вены в течение 4–8 часов, повторяя инфузию при необходимости через 12 часов. Соответственно этому больной внутривенно получает ту часть рассчитанного суточного объема жидкости, какая отводится на этот отрезок времени (1/6 суточного объема на 4 часа, 1/3 – на 8 часов и так далее). Объем, который остался, вводят через рот.

Расчет потребности в жидкости ребенка на каждый час инфузионной терапии является более физиологичным по сравнению с суточным определением, поскольку создает условия для предупреждения осложнений во время инфузионной терапии.

Физиологическую потребность в жидкости этим способом можно рассчитать таким образом:

1-й день жизни – 2 мл/кг/час;

2-й день жизни – 3 мл/кг/час;

3-й день жизни – 4 мл/кг/час;

массой до 10 к – 4 мл/кг/час;

массой от 10 до 20 кг – 40 мл/час + 2 мл на каждый кг массы тела свыше 10 кг;

массой больше 20 кг – 60 мл/час + 1 мл на каждый кг массы тела свыше 20 кг.

2) Расчет потребностей в солях:

Особое внимание при ликвидации обезвоживания следует уделять коррекции дефицита натрия и калия, потери, которых могут быть значительными. Необходимо помнить, что натрий ребенок получит с кристаллоидними растворами, какие вводятся в определенных соотношениях с глюкозой в зависимости от вида и тяжести обезвоживания. Если лабораторный контроль не проводится, калий вводится из расчета физиологичной потребности (1–2 ммоль/кг/сут). Максимальное количество суточного калия не должно превышать 3–4 ммоль/кг/сут. Препараты калия, в основном хлорид калия, вводятся внутривенно капельно на 5% раствор глюкозы. В настоящее время добавление инсулина к этим растворам не рекомендуется. Концентрация калия хлорида в инфузате не должна превышать 0,3–0,5% (максимально 6 мл 7,5% Ксl на 100 мл глюкозы). Чаще всего используется 7,5% раствор хлорида калию (1 мл 7,5% Кcl содержит 1 ммоль К+). Прежде чем вводить калий в инфузат, необходимо добиться возобновления диуреза, поскольку наличие анурии или выраженной олигурии является противопоказанием для внутривенного введения калия. Угроза для жизни возникает при содержании калия в плазме крови 6,5 ммоль/л, при концентрации 7 ммоль/л нужен гемодиализ.